KHAI BÁO Y TẾ

TRUNG TÂM Y TẾ HÒA VANG

TỜ KHAI Y TẾ DÀNH CHO NGƯỜI BỆNH VÀ NGƯỜI NHÀ

Họ và Tên:

Quê quán:

Chỗ ở hiện tại:(Tạm trú, lưu trú)

Tỉnh/T.Phố:

Giởi tính:

Nam Nữ

Quận/Huyện:

Ngày Sinh:

Phường/Xã:

CMND:

Số điện thoại:

Các nơi bạn đã đi qua trong thời gian 14 ngày gần đây (liệt kê tên thành phố và quốc gia)

STT	Câu Hỏi	Trả Lời
1	Có sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành không?	Có Không
2	Có tiếp xúc gần với người bệnh được xác định hoặc nghi nhiễm viêm phổi coronaviruts không?	Có Không
3	Có tiếp xúc với người đi từ nước ngoài về hoặc người có tiếp xúc gần với người đi nước ngoài, người có liên quan đến bệnh Covid-19	Có Không
4	Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm trong vòng 2 tuần qua nhưng không đeo khẩu trang hoặc không sát khuẩn tay	Có Không

STT	Câu Hỏi	Trả Lời
1	Sốt	Có Không
2	Ho	Có Không
3	Đau họng	Có Không
4	Hắt hơi, chảy nước mũi	Có Không
5	Mỏi cơ	Có Không
6	Khó thở, tức ngực	Có Không
7	Ớn lạnh	Có Không
8	Giảm hoặc mất vị giác, khứu giác	Có Không